摘要: 前言近日，美国急救医疗研究所（Emergency Care Research Institute,ECRI）发布了《2016 年十大医疗技术危害名单》。据 ECRI 介绍，该名单评选考虑因素包括：严重性、频率性、辐射性、隐匿性、形象性及可预防性。1. ...
内窥镜和手术设备在给下一个患者使用前未充分回收处理（清洁、消毒或灭菌），可导致致命病原菌的播散。 有效回收处理的一个关键是在消毒或灭菌前，通过预清洗去除残留在设备上的生物碎屑和其他异物。有效预清洗是后续有效消毒或灭菌的必要条件。 柔性内窥镜，特别是十二指肠镜，由于其复杂设计和狭长管路，清洗尤为困难。2014 年一系列致命性耐碳青霉烯抗生素肠道杆菌 (CRE) 所致感染的报道受到广泛关注，2015 年的医疗技术危害报道中阐明了这一关系：患者死亡与使用未彻底消毒或灭菌的十二指肠镜有关。 医疗机构需特别关注回收处理流程，因为相关员工清洁过程中的疏忽大意可导致致命感染的发生。 未及时发现和处理临床报警可导致危重患者伤害或死亡的发生。 患者处于危险状态：
医疗机构需通过综合报警管理流程来解决上述各种可能的报警问题和危害，这需要医疗机构中各个层面的员工共同参与。 住院患者非手术时使用阿片类药物，如：吗啡、氢化吗啡酮或芬太尼，可导致药源性呼吸抑制、缺氧性脑损伤或死亡发生。 即使其它方面健康，以下患者仍有发病风险：
间隔每 4 小时检查患者氧合状态和呼吸机情况，对有效发现阿片类药物介导的呼吸抑制来说仍然不够。为了解决这一问题，医疗保健机构的医疗领导层应落实麻醉病人安全基金会 APSF 和联合委员会的相关建议。 遥测环境中的患者若监测不足，可导致临床重要事件发现不及时及随后出现的患者危害。相关因素包括：
这可导致重症患者伤害或死亡的发生。 解决这个问题的方法包括：对相关工作人员进行宣教、明确监护设备的缺点和不足之处、明确可能导致报警遗漏的原因、提出改善患者监护的具体措施。 若临床医生未充分掌握手术室（OR）设备相关使用知识和技能，可导致手术时间延长、并发症出现（需额外治疗）、重症患者伤害或死亡事件的发生。 可能的原因包括：
ECRI 协会指出，超过 70% 的医疗器械相关事故都是由于用户错误使用所导致。若用户能更好的理解使用方法和设备操作，很多事故可以避免发生。 医疗机构应对所有相关工作人员定期培训 OR 设备（新老设备）使用知识和技能。 医院信息技术（HIT）设置与医疗工作流程不相匹配时，会导致医疗差错增加，使患者处于高危风险中。若 HIT 系统不支持特定医疗环境下的工作流程，或医疗工作流程与 HIT 系统不匹配时，就会导致相关问题的发生，包括：
上述任何一个问题都可导致延误、错误或未及时治疗，造成患者伤害事故的发生。 医疗机构在选择 HIT 系统时就应考虑相关设置和匹配问题，同时在应用中不断的进行修改和验证。 不安全注射行为是一个长期困扰患者安全的问题，可发生在院内和门诊。不安全注射行为会导致血源性病毒和细菌感染播散，造成大面积患者健康危害的发生。 造成不安全注射行为的原因包括：
不安全注射可导致交叉感染的发生，继而导致：
所有一线医务工作人员、医院领导、门诊诊所、护理机构和患者都应关注这一问题，参与问题的解决。 伽玛射线摄像机是由重型可移动组件构成。若摄像机旋转撞击或掉落至患者或医疗工作人员身上时，可造成严重伤害。ECRI 协会和 FDA 近期收到了多起因伽玛射线摄像机机械故障导致的严重伤害事故。
最近 2 年中，FDA 收到了超过 40 例伽玛射线摄像机安全召回事件报告。这些事故往往发生在缺乏有效处置伽玛射线摄像机召回流程的医院中。 在进行伽玛射线检查时，不应将患者一个人留在伽玛射线摄像室内。医院应根据制造商操作指南来维护和检查伽玛摄像机，确保所有召回和安全公告已实施。 患者通气时操作不当可导致呼吸机诱发性肺损伤 (VILI)，尤其是重症患者，并可能导致患者死亡。目前，已制定了肺保护策略（如使用低潮气量），并可以应用先进的呼吸机模型及特性，为医师提供更安全、有效的通气操作提供帮助。 但是仍常常出现不合理机械通气，这是由于：
导致机械通气不能安全有效进行的原因包括：
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